別記様式第１号（第５条関係）

新規菌床きのこ生産者きのこ菌床供給申請書

年　　月　　日　

　厚岸町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　厚岸町新規菌床きのこ生産者誘致のための支援に関する規則第５条の規定により、菌床の供給を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、供給に際し、担当課が町税等の納付状況の調査を行うことを承諾します。

記

１　菌床供給申請数　　　　　　　　菌床

２　接種希望日及び品種等
　(1) １回目
　　ア　接種希望日　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間
　　イ　品種
　　ウ　数量　　　　　　　　菌床
　　エ　供給希望日      年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間
　(2) ２回目
　　ア　接種希望日　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間
　　イ　品種
　　ウ　数量　　　　　　　　菌床
　　エ　供給希望日　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間
　(3) ３回目
　　ア　接種希望日　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間
　　イ　品種
　　ウ　数量　　　　　　　　菌床
　　エ　供給希望日　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの間

３　菌床きのこの生産場所

４　生産実施計画書
　　別紙のとおり

　申請者は厚岸町暴力団の排除の推進に関する条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団関係事業者ではないことを誓約します。