別記様式第３号（第７条関係）

新規菌床きのこ生産者きのこ菌床供給変更申請書

年　　月　　日　

　厚岸町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で決定を受けた新規菌床きのこ生産者きのこ菌床供給について、厚岸町新規菌床きのこ生産者誘致のための支援に関する規則第７条の規定により、次のとおり変更申請します。

記

１　申請内容（該当するものを○で囲みください。）
　　変更　／　中止

２　菌床給付申請数（変更の場合のみ記載）
　　変更前　　　　　　　　　　菌床
　　変更後　　　　　　　　　　菌床

３　内容の変更（変更の場合のみ記載）

４　変更・中止の理由