別記様式第４号（第８条関係）

新規菌床きのこ生産者きのこ菌床供給報告書

年　　月　　日　

　厚岸町長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で決定を受けた新規菌床きのこ生産者きのこ菌床供給について、厚岸町新規菌床きのこ生産者誘致のための支援に関する規則第８条の規定により、次のとおり報告します。

記

１　供給菌床数（　回目）　　　　　　　　菌床

２　供給菌床品種

３　供給菌床きのこ生産数量　　　　　　　㎏

４　供給菌床きのこ販売先

５　供給菌床きのこ販売金額　　　　　　　円

６　供給菌床きのこ生産期間
　　自　　　　年　　月　　日
　　至　　　　年　　月　　日

７　供給菌床きのこ生産の成果