第1号様式(第3条関係)
介護保険資格取得・異動・喪失届
　　厚岸町長　　　　様
　　次のとおり届け出ます。
届出人氏名	　	本人との関係	　	　	資格異動年月日	　	
					取得・異動・喪失　　年　　月　　日	
届出人住所	〒
電話番号　　　　　			
			　	
届出日
年　　　月　　　日	異動日
年　　　月　　　日			
届出事由		取得事由	喪失事由	異動事由	
		転入
職権復活
65歳到達
適用除外非該当
その他取得	転出
職権喪失
死亡
適用除外該当
その他喪失	氏名変更
住所変更
世帯変更
（　　　　　　　　）	
新住所
〒					
　					
旧住所
〒	　	
　		
本年1月1日の住所		
　		
(フリガナ)
氏名	生年月日	性別	続柄	被保険者番号	個人番号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備考	
(　　　　　　)	明・大・昭・平

・　・	男・女	　	　	　	有・無	有・無	　	
(　　　　　　)	明・大・昭・平

・　・	男・女	　	　	　	有・無	有・無	　	
(　　　　　　)	明・大・昭・平

・　・	男・女	　	　	　	有・無	有・無	　	
(　　　　　　)	明・大・昭・平

・　・	男・女	　	　	　	有・無	有・無	　	
(　　　　　　)	明・大・昭・平

・　・	男・女	　	　	　	有・無	有・無	　	
(　　　　　　)	明・大・昭・平

・　・	男・女	　	　	　	有・無	有・無