第5号様式(第6条関係)
介護保険被保険者証等再交付申請書
　　厚岸町長　　　　様
　　次のとおり申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	
	被保険者氏名	　	性別	男　　・　　女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

再交付する証明書	　1　被保険者証
　2　負担割合証
　3　資格者証
　4　受給資格証明書	
申請の理由	　1　紛失・焼失　　2　破損・汚損　　3　その他(　　　　　)	
　　第2号被保険者(40歳から64歳までの医療保険加入者)のみ記入
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号