第18号様式(第12条関係)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
　	区分	
	新規・変更	
被保険者氏名	被保険者番号	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	個人番号	
													
	生年月日	性別	
	明･大･昭 　年 　月 　日	男・女	
居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する居宅介護支援事業者	
居宅介護支援事業所名	　	居宅介護支援事業所
の所在地	〒	
　	電話番号　　　(　　　)　　　	
居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等	※変更する場合のみ記入してください。	
変更年月日　　　　　　 　　
(　　　年　　月　　日付)　　	
　　厚岸町長　　　　様
　　上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出します。
　　また、居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供にあたり、被保険者の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を当該居宅介護支援事業者に必要な範囲で提示することに同意します。(※1)

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　住所
電話番号　　　(　　　)　　　
　　　被保険者
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　	
保険者確認欄	　□　被保険者資格　□　届出の重複
　□　居宅介護支援事業者事業所番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注意)　1　この届出書は、要介護認定の申請時に、若しくは、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所が決まり次第速やかに厚岸町へ提出してください。
　　　　　2　居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず厚岸町へ届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。
　　　　　3　自己作成の場合又は情報の提示に同意しない場合は、(※1)を削除して本様式を使用してください。