（表面）
第25号様式（第15条関係）　　　　　介護保険負担限度額認定申請書　
年　　月　　日
（申請先）　厚岸町長　　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　	
住所		
	連絡先	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称
（※）		
	連絡先	
入所（院）年月日
（※）	昭・平・令　　　年　　　月　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　　　・　　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明・大・昭・平・令　　　年　　　月　　　日	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所		
		連絡先	
	本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	市町村民税　　　　　　課税　・　非課税	

収入等に関する申告	□	①　生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	②　市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と〔　遺族年金※・障害年金　〕の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。　(受給している年金に〇をして下さい)
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	③―1　市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と〔　遺族年金※・障害年金　〕の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。(受給している年金に〇をして下さい)	
	□	③―2　市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と〔　遺族年金※・障害年金　〕の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超えます。(受給している年金に〇をして下さい)	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計額が①の方(生活保護受給者の方を除く)は1000万円(夫婦は2000万円)、②の方は650万円(同1650万円)、③―1の方は550万円(同1550万円)、③―2の方は500万円(同1500万円)以下です。※第2号被保険者(40歳以上64歳以下)の場合、②、③―1、③―2の方は1000万円(夫婦は2000万円)以下です。※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	(　　　　　　)※
円	
※内容を記入してください
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(1)	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)	書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
町記入欄
交付年月日	適用年月日	有効期限	備考	
年　　月　　日	　年　　月　　日	年　　月　　日		

　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）

同意書

厚岸町長　様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

年　　月　　日

＜本人＞
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜配偶者＞
住所
氏名