別記様式第1号(第2条、第5条関係)

厚岸町防災交流センター	利用許可
利用料金免除	申請書	

年　　月　　日

　　指定管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　厚岸町防災交流センターを、次のとおり利用したいので申請します。
利用責任者	住所	電話番号　　　　　　　　	利用人員	人	
	氏名	　			
利用目的	　	
利用室名	利用日時	利用室名	利用日時	
1	　　　年　　月　　日　　時　　分から	3	　　　年　　月　　日　　時　　分から	
　	　　　年　　月　　日　　時　　分まで	　	　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
	　利用時間　　　　時間　　　　分		　利用時間　　　　時間　　　　分	
2	　　　年　　月　　日　　時　　分から	4	　　　年　　月　　日　　時　　分から	
　	　　　年　　月　　日　　時　　分まで	　	　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
	　利用時間　　　　時間　　　　分		　利用時間　　　　時間　　　　分	
宿泊利用(全室)	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
免除申請	　利用料の免除を次の理由により申請します。(□内にチェックを付ける。)

　□　町若しくは町の委員会が主催し、又は国と共催する事業に利用する。
　□　町内の幼稚園、小中学校又は高等学校が利用する。
　□　公共団体又はその他町長が別に定める公共的団体が利用する。
　□　障害者基本法に規定する障害者及びその介助を行う者が利用する。

　□　その他特別の事情　理由：	
備考	　	
摘要	　特別の設備をし、施設に変更を加え、又は備え付け以外の器具を持ち込み利用しようとするときは、備考欄に内容を記入し、関係書類等を添付すること。	

　許可番号　第　　　　号