第37号様式(第22条関係)
介護保険高額介護サービス費等支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　厚岸町長　様

　上記のとおり高額介護サービス費等の支給を申請します。
　また、負担割合の変更や過誤調整等により既に支給した高額介護(予防)サービス費が減額となった場合、以降の高額介護(予防)サービス費で相殺することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　注意・今回の支給以降、高額介護サービス費等が支給される場合、申請手続きは不要となります。
　　　　また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護サービス費等の支給ができない場合があります。

　高額介護サービス費等を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	

　町記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限の状況	備考	
1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合