別記様式第２－１号（第４条関係）

誓約書
（町内居宅介護支援専門員緊急確保奨励金（本人分）関係）

厚岸町長　様

１  厚岸町内居宅介護支援専門員緊急確保奨励金交付規則を理解し同意の上、申請します。
２　提出書類の内容は、全て事実と相違ありません。
３  厚岸町内居宅介護支援専門員緊急確保奨励金交付規則第７条の規定により奨励金の返還を命じられた場合は、速やかに返還に応じます。
　 

年　　 月　　 日

申請者　住所
　　　　氏名