別記様式第10号(第11条関係)

厚岸町住宅新築支援助成事業等同意書

　私は、厚岸町住宅新築支援助成金等の申請にあたり、新築した住宅に居住していることを確認するための調査を厚岸町が行うことに同意します。

記
・所得に関する事項
・住宅の所在地に住所があることの確認に関する事項
・その他町長が必要と認める事項

年　　月　　日　　

厚岸町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(建築主)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名