別記様式第５号(第９条関係)

年度　厚岸町住宅新築支援助成事業利用申込書

年　　月　　日

　厚岸町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　厚岸町住宅新築支援助成金交付要綱に基づく、助成金の受給を希望するので、下記のとおり申し込みます。

記
　　１．住宅の場所：厚岸町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　２．住宅の建築主：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　３．住宅の構造：　　　　　　造　　　　　　一部　　　　　　造　　　　　　　　　
　　４．住宅の階数：地上　　　　　階　　　　地下　　　　　階　建　　　　　　　　　
　　５．住宅の床面積：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　　　　　　　　　
　　６．住宅の居住人数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　　　　　　　　
　　７．施工業者(予定)：住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　８．予定する工事費：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　
　　９．予定する工事期間：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで　　　　　　　　　

【添付書類】
1．契約書の写し
2．新築住宅に係る位置図、配置図、平面図、立面図(確認申請を厚岸町に提出し、確認済証の交付を受けた者は省略できる。)
3．同意書
4．用地取得費を併せて申込みする場合は、登記簿の写し
5．申込時に厚岸町に住所を有していない場合は、誓約書及び現在住所を有している市町村が発行する納税証明書