別記様式第５号（第９条関係）

　　　　年度　厚岸町住宅リフォーム支援助成事業利用申込書

　　　　　　　　　　　　　　            　　　　　　　　　　年　　月　　日

　厚岸町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　厚岸町住宅リフォーム支援助成事業実施要綱に基づく、助成金の受給を希望するので、下記のとおり申し込みます。

記
　　１．住宅の場所：厚岸町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　２．住宅の建設年月：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　
　　３．住宅の構造： 　　　　　造　　　　　一部　　　　　造　　　
　　４．住宅の階数：地上　　　　階　　　地下　　　　階　建　　　
　　５．住宅の床面積：　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　　　
　　６．住宅の居住人数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 人　　　
　　７．住宅リフォームの種類：　　　　増築　・　改築　・　修繕工事　　　　
　　８．住宅リフォームの概要：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　９．施工業者（予定）：住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　10．住宅リフォームに要する予定工事費：　　　　　　　　　　　円　　　
　　11．予定する工事期間：　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　
　　12．各種公的支給や補助申請の予定の有無： 有　・　無 　　　　　　　　　

【添付書類】
１．各種公的支給や補助申請に関する申出書
２．誓約書兼同意書
３．見積書（施工者の代表者の氏名、押印があるもの）、又は契約書（写）、若しくは請書（写）
４．リフォーム内容の分かる図面
５．申込時に厚岸町に住所を有していない場合は、誓約書
６．申込時に厚岸町に住所を有していない場合は、現在住所を有している市町村が発行する納税証明書
７．申込時の家屋の写真
８．2親等以内の親族が所有する住宅であった場合は、2親等関係がわかる戸籍証明書