別記様式第10号(第11条関係）

厚岸町住宅リフォーム支援助成事業助成金交付申請書兼完了届出書
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　厚岸町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　）

　　厚岸町住宅リフォーム支援助成事業実施要綱第11条の規定に基づき、助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１．住宅リフォームを行う住宅
　（１）住宅の所在地　厚岸町
　（２）住宅の所有者　住所
　　　　　　　　　　　氏名

２．住宅リフォームの施工業者
（１）住所
（２）業者名

３．住宅リフォームの概要

４．住宅リフォームに要する費用（消費税込み）　　金　　　　　　　　　　　円

５．工事予定　（着手）　　　　年　　月　　日
　　　　　　　（完了）　　　　年　　月　　日

６．助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

【添付書類】
１．請求書、又は領収書
２．施工前、施工後の設計図書
３．工事箇所の写真（仕上材により確認出来なくなる部分は施工中の写真）
４．建築基準法（昭和25年法律第201号）に基づく建築確認を要する増改築工事においては、同法に基づく検査済証の写し
５．その他町長が必要と認める書類