別記様式第３号(第８条関係）                

厚岸町住宅エコリフォーム補助金申請に係る誓約書兼同意書

　私は、厚岸町住宅エコリフォーム補助金の利用条件を理解した上で申込し、申込書に記入した事項は、すべて相違ないことを誓約いたします。
　また、利用条件の確認にあたり、以下の事項に関する調査を厚岸町が行うことに同意します。

記
・所得に関する事項
・厚岸町に住所があることの確認に関する事項
・申請者及び同一世帯の者の年齢に関する事項
・申請者が所有する住宅であることを確認する事項
・申請者及び同一世帯の者の町税等、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料、ごみ処理手数料、町営住宅使用料、水道料金、下水道使用料、公共下水道受益者負担金の滞納に関する事項
・厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助金要綱に基づく事項
・厚岸町住宅リフォーム支援助成金実施要綱に基づく事項
・厚岸町住宅用太陽光発電システム設置奨励金に関する事項
・厚岸町水洗化等改造工事費補助金交付規則に基づく事項
・厚岸町水洗化等改造工事資金貸付条例に基づく事項
・介護保険法に基づく居宅介護住宅改修費等に関する事項
・厚岸町障害者等日常生活用具給付等事業実施規則に関する事項
・暴力団であるかどうかについて厚岸警察署長の意見を聞く事項
・その他町長が必要と認める事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

厚岸町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名