別記様式第４号（第８条関係）                 

厚岸町住宅エコリフォーム補助金申請に係る営業状況報告書

　厚岸町長　　　　　　　　　様
                                                住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名又は氏名

　厚岸町住宅エコリフォーム補助金申請にあたり施工業者として、下記のとおりであることを報告いたします。

記

１．営業開始年月　　　　　　年　　　　月から

２．過去２カ年の工事実績（下請工事を含む）

【注意事項】
１．工事実績については、各年５件程度とし代表となる工事について記載すること。