別記様式第２号（第２条関係、第８条関係）                 

各種公的支給や補助申請に関する申出書

　厚岸町住宅エコリフォーム補助金交付申請にあたり、各種公的支給や補助の申請（予定）の有無について下記のとおり申出ます。

番号	　　　　　　　公的支給や補助の区分
（※申請（予定）が有りの場合は、工事内容欄に内容を記載）

	 申請（予定）の有無	
		　  有	    無	
		 下記の□にチェック	

1
	介護保険法（住宅改修費）の支給	
    □
	
    □
	
	工事内容

2
	障害者総合支援法（住宅改修費）の支給	
    □
	
    □
	
	工事内容

3
	災害・復興住宅エコポイント	
    □
	
    □
	
	工事内容

4

	その他、国・町等の補助金交付等

    □

    □

	工事内容
			
　上記申で内容について相違有りません。
            　　　　                     　　  　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名	
代理申請する場合記載	
                              委任状
私は、
（代理人の勤務先名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人の勤務先住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人の電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代理人の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
を代理人と定め、下記に関する一切の権限を委任します。
                                  記
委任事項
厚岸町住宅エコリフォーム補助金交付申請の件
                       　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　      　　　　　（委任者の氏名）	
   備考：この様式により難いときは、これに準じて別な様式を用いる事ができる。