別記様式第１号（第８条関係）                 
                            　　　　　  （第一面）
厚岸町住宅エコリフォーム補助金交付申請書

　厚岸町長　　　　　　　　　様

　　厚岸町住宅エコリフォーム補助金交付要綱第８条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

	 申請日　　　　　年　　月　　日	
	申請者情報
	フリガナ		電話番号	携帯　　　―　　　―
自宅　　　―　　　―	
		申請者
氏名				
				生年月日	明治・大正・昭和・平成
　　　年　　　月　　　日	
		住民登録
住所	〒	
		ﾘﾌｫｰﾑを行う住宅の住所	〒	
  ※　共同住宅（分譲マンション）の場合は、名称も記載。
施工者情報	 フリガナ		 フリガナ		
	 業者名
	
	 担当者名		
			  連絡先		
	 建設業許可	□国土交通大臣　または　□北海道知事　（　　-　　）第　　　　　　号
主たる営業所の所在地：　厚岸町	

	       施工内容
	 改修工事費
	 標準工事費
	　いずれか少ない額	
エコリフォーム補助住宅の情報	補助申請に該当する
工事全てにチェック	 断熱改修	□複数の開口部
□躯体の断熱改修工事

　　　　円	

　　　　　円	
（Ａ）

　　　　　円	
		高効率設備	□第二面に記載の高効率設備導入に係る改修工事	
        　

　　　　　円	
        　

　　　　　円	
（Ｂ）

     　   円	
		 バリアフリー改修	□通路等の拡幅
□階段勾配の緩和
□浴室改良
□便所改良
□手すりの取付け
□段差の解消
□出入口の戸の改良
□滑りにくい床材料への取替	

        　円	

        　円	
（Ｃ）

     　   円	
備考
	 計（Ｄ）＝（Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ）
              　  　　　　　　　円	
(Ｄ)
エコリフォーム補助対象工事費　　　　　　　　円	（Ｃ）×10％（千円未満切捨て）
補助金交付申請額　　　　　　　　　円	
別記様式第１号（第８条関係）                 
                　　　               （第二面）
         受付印

	 添付書類確認	添付書類
	
	 ①	 □	建物登記事項証明書（３ヶ月以内に発行されたもの）	
	 ②	 □	各種公的支給や補助申請に関する申出書（別記様式第２号）	
	 ③
	 □
	厚岸町住宅エコリフォーム補助金申請に係る誓約書兼同意書（別記様式第３号）	
	 ④
	 □	工事見積書（他の制度利用や補助対象工事以外を併せて実施する場合は、補助対象工事費と補助対象外工事費の工事費が分かる内訳書を添付すること）	
       受付番号

				
	 ⑤

	 □

	施工業者が建設業許可を受けている場合は、建設業許可証の写し、それ以外の場合は、厚岸町住宅エコリフォーム補助金申請に係る営業状況報告書（別記様式第４号）	
	 ⑥	 □	施工前、施工後の設計図書	
	 ⑦	 □	工事箇所の写真	
	 ⑧	 □	代理申請の場合は、委任状	

○対象となる高効率設備
対象設備区分	対象となる設備内容	
高断熱浴槽	JIS A5532:2011に規定する「高断熱浴槽」と同等以上の性能を有すること	
電気ヒートポンプ	JIS C 9220:2018に基づく年間給湯保温効率、又は年間給湯効率が2.7以上	
潜熱回収型ガス給湯機
	給湯暖房機にあっては、給湯部熱効率が94％以上であること。給湯単能器、ふろ給湯器にあっては、モード熱効率が83.7%以上であること。	
潜熱回収型石油給湯機
	油だき温水ボイラーにあっては、連続給湯効率が94％以上であること。石油給湯機の直圧式にあっては、モード熱効率が81.3%以上であること。石油給湯機の貯湯式にあっては、74.6%以上であること。	
ヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機	熱源設備は電気式ヒートポンプとガス補助熱源機を併用するシステムで貯湯タンクを持ち、年間給湯効率（JGKAS A705）が102％以上であること。	
節湯水栓	JIS B2061:2017に規定する「節湯形」の水栓と同等以上の機能を有すること。	
燃料電池システム
	燃料電池発電ユニットについては、エネルギー消費性能計算プログラムにおいて選択可能な機種であること（燃料電池発電ユニットの後付けも可）	
コージェネレーション設備	燃料電池発電ユニット
・燃料電池発電ユニットについては、エネルギー消費性能計算プログラムにおいて選択可能な機種であること。（燃料電池発電ユニットの後付けも可）
ガスエンジン給湯器
・ガスエンジン・コージェネレーションについては、ガス発電ユニットのJIS基準 JIS B 8122に基づく発電及び排熱利用の総合効率が、低位発電量基準LHV基準で80％以上であること。	
空気清浄機能・換気機能付きエアコン

	次のいずれかに該当する試験機関等で効果が確認された空気清浄機能を有するエアコン、または換気機構を有するエアコン
①国、地方公共団体または独立行政法人（以下「国等」という）が運営する試験機関等
②国等の認可等を受けた試験機関等
③法令または条例に基づく試験棟を国等から受託している試験機関等	
LED照明	工事を伴うものであること。	
節水型トイレ	JIS A5207に規定する「Ⅱ形大便器」と同等以上の性能を有する便器（使用水量6.5ℓ以下）	
備考：この様式によりがたい場合は、これに準じて別の様式を用いることができる。