別記様式第10号(第13条関係）                

厚岸町住宅エコリフォーム補助金工事完了届
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　厚岸町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　　）

　年　月　日付け第　　　　号で交付決定を受けた事業について、事業が完了しましたので届出します。

記

１．交付決定番号　　　　第　　　　　　　　　号

２．工事着手年月日　　　　　　　年　　月　　日

３．工事完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

４．交付予定額　　　　　　　　　　　　　　　円

５．補助対象工事内容

６．工事施工者住所氏名
　　　　　　　　　　　上記補助対象工事を行ったことを証明する。　
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　氏名

添付書類
　（１）原則として、請負契約書及び領収書の写し
　（２）工事完了箇所の写真（省エネ改修工事のうち、外壁、屋根・天井又は床の断熱改修を行った場合は、断熱材を施工していることが分かる施工中の写真）
　（３）住宅の断熱性能が基準を満たしていることが確認することができる書類若しくは、使用した建材の型番のわかる性能証明書等
　（４）建築基準法（昭和25年法律第201号）に基づく建築確認を要する工事においては、同法に基づく検査済証の写し
　（５）耐震基準に適合していることが確認できる書類
　（６）その他、町長が必要と認める書類
備考：この様式によりがたい場合は、これに準じて別の様式を用いることができる。