別記様式第１号(第４条関係)

福祉灯油等購入助成申請書

厚岸町長　　　　　様

年　　月　　日　

　　　　　住所　厚岸町　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話　　　　　－　　　　　　　
次のとおり福祉灯油等購入の助成を申請します。
　なお、助成要件確認のため、厚岸町が住民基本台帳、町民税課税情報、障害者手帳情報、児童扶養手当支給情報、生活保護受給情報、介護保険給付状況の閲覧について同意します。

世帯の状況　　　	氏名	続柄	性別	備考(手帳等級・ランク等)	
	　	世帯主	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　世帯区分：
□　70歳以上の者がいる高齢者世帯
□　障がい者世帯　
□　ひとり親世帯	
助成金は、下記の口座に振り込んで下さい。	
金融機関名	支店名	分類／口座番号
(口座番号は、右詰めでお書き下さい。)	　(フリガナ)	
			　口座名義人	
		１　普通　２　当座		

	店番号												
摘要	課税状況：１有　　　２無
世帯区分：１高齢者
　２障がい者
□	身体障害者手帳
□	療育手帳
□	精神障害者保健福祉手帳
　３ひとり親
生活保護：１有　　　２無
社会福祉施設の入所：１有　　　２無 
支給方法：	助成の可否	
		可・否	
※摘要欄は記入しないで下さい。　　　　　　　　　(申請取扱先：　　　　　　　　　)