別記様式第3号(第6条関係)
難病患者等援護旅費交付請求書	受付年月日	
申請者が記載の事	住所	厚岸町	
	世帯主	　	通院に付添を要したとき付添った保護者名
(　　歳)	
	患者名
(年齢)	(　　歳)		
	病名	　	
	通院期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	申請する援護旅費の内訳	鉄道運賃(　　　　　　駅から　　　　　　駅まで)往・片　回分　　　　　　円
　　　　(　　　　　　駅から　　　　　　駅まで)往・片　回分　　　　　　円
　　　　(　　　　　　駅から　　　　　　駅まで)往・片　回分　　　　　　円
バス料金(　　　　停留所から　　　　停留所まで)往・片　回分　　　　　　円
　　　　(　　　　停留所から　　　　停留所まで)往・片　回分　　　　　　円
　　　　(　　　　停留所から　　　　停留所まで)往・片　回分　　　　　　円
宿泊費　(宿泊先　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　円	
	振込先金融機関	金融機関名	銀行
金庫
組合	本店・本所
支店・支所
出張所	
		預金種別	1　普通　　2　当座								
		フリガナ		
		口座名義		
	連絡先(押印を省略する場合のみ記入してください。)	電話番号	メールアドレス	
				
	　※請求者本人の連絡先を記入してください。
　※電子メールアドレスがない場合は、記載不要です。
　※確認が必要な場合は、記載された連絡先に当町から電話させていただく場合があります。	
	　上記のとおり援護旅費助成を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　厚岸町長　様	
　	通院証明書

　上記の者について、次のとおり当院に通院したことを証明します。

記(診療実施日に捺印する)　　　　　　　　　　	
	月分	診療日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
	回	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
	　　　　　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　
医師又は事務長名　　　　　　　　　　印　	
担当係で記載	認定欄	
	助成金算定	助成決定額	
	利用交通機関及び経路	金額及び回数	　　　　　　　　円	
	～　　　　往・片	円×　回＝　　　　円　		
	～　　　　往・片	円×　回＝　　　　円　		
	～　　　　往・片	円×　回＝　　　　円　		
	～　　　　往・片	円×　回＝　　　　円　		
	　	計　　　　円　		
	宿泊費　　　　円