別記第1号様式(第7条関係)
厚岸町じん臓機能障害者通院交通費助成申請書	受付年月日	
申請者が記載の事	住所	厚岸町	
	世帯主	　	通院に付添を要したとき付添った保護者名
(生年月日)　　　　　年　月　日(　歳)	
	患者名	
(生年月日)　　　　　年　月　日(　歳)		
	医療機関への通院状況	人工透析療法を受けている医療機関名及び所在地	名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		申請者の住所地から医療機関の所在地までの距離	km	
		(上記のうちJRを利用する距離)	(　　　　　　　　　　　　　km)	
		通院の際利用する交通機関	　	
	通院交通費助成申請額算出内訳	月区分	助成単価(片道分)

a	通院回数

b	規則第6条の助成の制限に該当する通院回数
c	助成対象経費(通院に要した経費)
d＝a×2×(b－c)	※規則第5条の控除額

e	通院交通費助成申請額

f＝d－e	
		　年　月	円	回	回	円	円	円	
		　年　月	　	　	　	　	　	　	
		　年　月	　	　	　	　	　	　	
		　年　月	　	　	　	　	　	　	
		　年　月	　	　	　	　	　	　	
		　年　月	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
	　通院交通費の助成を受けたいので、上記のとおり申請いたします。

　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　

　厚岸町長　　　　様	
	　	助成通院交通費の送金希望先
　　　金融機関名
　　　口座番号	　	
担当係で記載	決定欄	
	1　助成	助成金額　　　　　　　　　　　　　　円	
	2　却下	(理由)