別記第2号様式(第7条関係)

通院証明書

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　上記の方について、次のとおり人工透析療法受療のため、当院に通院したことを証明します。	
　	当該月	通院回数	　	
	平成　　　年　　　月	回		
	平成　　　年　　　月	回		
	平成　　　年　　　月	回		
	平成　　　年　　　月	回		
	平成　　　年　　　月	回		
	平成　　　年　　　月	回		

　　　平成　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　

医療機関　　名称　　　　　　　　　　　

管理者名　　　　　　　　　　印