別記様式第1号(第6条関係)
厚岸町精神障害者通所交通費助成認定申請書	受付年月日	
申請者が記載の事	通所者住所	厚岸町	
	通所者名	　	世帯主	　	
	施設名	　	
	通所期間	　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで	
	利用する交通機関とその費用	汽車運賃　　　　　駅より　　　　　　　駅まで　　　　　往復　　　　　　　円
　　料金　　　　　駅より　　　　　　　駅まで　　　　　往復　　　　　　　円
　　料金　　　　　駅より　　　　　　　駅まで　　　　　往復　　　　　　　円
バス料金　　　　　停留所より　　　　　停留所まで　　　往復　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回分　　　　　　　円	
	　上記のとおり精神障害者通所交通費の助成を受けたいので、申請いたします。
　なお、助成対象要件の確認のための住民基本台帳等の閲覧について、同意いたします
　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　
　厚岸町長　　　　様	
施設で記載の事	通所証明書
　上記の通所者について、次のとおり当施設に通所したことを証明します。
記	
	年度分	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	計	
	通所回数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	回	
	　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
施設長名　　　　　　　　　　印	
担当係で記載	認定欄	
	利用交通機関
　　　～　　　　往片　　　　　　円×　　　　回＝
　　　～　　　　往片　　　　　　円×　　　　回＝
　　　～　　　　往片　　　　　　円×　　　　回＝
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計	　助成決定額

　　　　　　　　円