別記様式第2号(第7条関係)

旅行証明書

年　　月　　日　　
　厚岸町長　様

施設所在地　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　下記の者について、次のとおり旅行したことを証明します。
障害児氏名	　	
障害児生年月日	　　　　　年　　月　　日生	
保護者氏名	　	
保護者住所	　	
旅行期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
旅行の内容	1　当施設に入所するための面接を受けた。(付添：有・無)
2　当施設から入退所した。(付添：有・無)
3　当施設から一時帰省し、当該帰省後当施設に戻った。
　　(付添：有・無)
4　保護者が面会等のため当施設を訪問した。