別記様式第1号(第7条関係)

厚岸町障害児援護旅費助成申請書

年　　月　　日　　

　厚岸町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり厚岸町障害児援護旅費助成を申請します。
障害児	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
保護者	氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
	障害児との関係	1　父母　　2　親族　　3　その他(　　　　　　)	
旅行期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
旅行の内容	1　施設に入所するための面接を受けた。(付添：有・無)
2　施設の入退所をした。(付添：有・無)
3　施設から一時帰省し、当該帰省後施設に戻った。(付添：有・無)
4　保護者が面会等のため施設を訪問した。	
施設名称	　	
施設所在地	　	
宿泊の有無	1　無　　2　有(宿泊先：　　　　　　　宿泊費：　　　　円)	
振込希望先	金融機関名	　	支店名	　	
	口座番号	　	口座名義人	　	
※この欄は記載しないでください。
区分	助成金算定	助成決定額	
障害児分	　	円	
保護者分	　	円	
計	　	円