別記様式第１号（第４条、第５条、第９条関係）

収集（ 開始・中止 ）届

                                                     　　　　 年　　月　　日

   厚岸町長　様

                                         　   （届出者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり、ごみの収集を（　開始　・　中止　）したいので、届出します。

記

開始日・中止日
	
　　　 年　　　月　　　日から　 開始　・　中止

開始・中止の事由
	
転入　・　転出　・　転居　・　その他（        ）

世帯人員数
	
人員数　　　　　　　人
※この人員数により一般廃棄物処理手数料が算定されます。	

世帯主名

	

開始・中止場所の目標物等