別記様式第２号（第５条関係）

収集世帯変更届

                                                     　　　 　 年　　月　　日

　　厚岸町長　様

                                              （届出者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名                   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　ごみの収集を受けている世帯に次のとおり変更があったので、届出します。

記
                                 
             	変更前	変更後	
世帯主名			
世帯人員数	                    人	         　     　　 人	

変更者氏名及び理由

	氏名	
	変更の理由
（転入・転出・出生・死亡・転居・その他（　　　　　　　　　　　　））	
	氏名	
	変更の理由
（転入・転出・出生・死亡・転居・その他（　　　　　　　　　　　　））	
住所	

	
変更年月日	         年　　月　　日から