別記様式第1号(第3条関係)
墓園等使用許可申請書	
希望する墓園等の名称及び番号	
墓地

霊園	　	
		A(4m2)　　　番
B(6m2)　　　番
C(9m2)　　　番	
面積	m2	
使用料	円	
申請時管理料	年額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
条例第4条第2項に該当する場合はその理由	　	

　上記のとおり墓園等の使用の許可を受けたいので、厚岸町墓地及び霊園条例施行規則第3条の規定により申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　厚岸町長　　　　様	
※申請者の住所の記載は、住民票のとおり正確にお書きください。