別記様式第６号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　厚岸町長　　　　　　　　様

申込者　〒
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号                              

厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助金交付申請書
　厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　円

　区分（耐震改修・解体）	                                  　　　　　　工事	
　既存住宅の所在地		
　総合評点 （診断時・改修後）		
　新築（購入）住宅の所在地		
　補助金の振込先
　※口座名義人は申請者と同一であること。	　金融機関名：　　　　　　銀行　　　　　　支店
  預金種別：普通・当座　　口座番号
  口座名義人（カナ書き）：	
２　添付書類
　Ⅰ　耐震改修工事
　　（１）改修工事後の耐震診断報告書（写し）
　　（２）竣工図（改修内容の記載されたもの）
　　（３）施工状況写真（補強の内容が確認できるもの）　
　　（４）完成写真
　　（５）工事請負契約書（写し）
　　（６）工事代金領収書（写し）
　　（７）その他必要なもの
　Ⅱ　解体工事
　　（１）新築住宅の完了検査済証（写し）
　　（２）入居者一覧報告書（住民票の写し）
　　（３）完成写真（整地後）
　　（４）解体工事請負契約書（写し）
　　（５）産業廃棄物管理票（写し）
　　（６）その他必要なもの