別記様式第２号(第６条関係)

厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助事業誓約書兼同意書

　私は、厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助金の利用条件を理解した上で申込みし、申込書に記入した事項は、すべて相違ないことを誓約いたします。
　また、利用条件の確認にあたり、以下の事項に関する調査を厚岸町が行うことに同意します。

記
・所得に関する事項
・厚岸町に住所があることの確認に関する事項
・申請者及び同一世帯の者の年齢に関する事項
・申請者及び同一世帯の者の町税等、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料、ごみ処理手数料、町営住宅使用料、水道料金、下水道使用料、公共下水道事業受益者負担金の滞納に関する事項
・暴力団であるかどうかについて厚岸警察署長の意見を聞く事項
・その他町長が必要と認める事項

年　　月　　日　　

厚岸町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名