別記様式第１号（第６条関係）
　　　　　年　　　　月　　　　日

　厚岸町長　　　　　　　　　様

申込者　〒
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号                                           
厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助金申込書

　 厚岸町既存住宅耐震改修費及び解体工事費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申し込みます。
　 この申込書及び添付書類に記載した内容を、個人が特定出来ない範囲内で耐震対策関連事業の普及・啓発目的で利用すること及び、厚岸町の収納事務に係る納付状況について照会することに同意します。
記
区分（耐震改修・解体）	工事	
対象住宅所在地		
対象住宅所有者及び続柄		
総工事費（予定額）	  　　　　　　　     千円	
	耐震補強費・その他の工事費	             　　　　千円    　      　　 千円	
補助金交付申請予定額	   　 　　　　　　　 千円	
（添付書類）
　Ⅰ　耐震改修工事
　　（１）耐震診断報告書（写し）
　　（２）改修計画書（別紙１）
　　（３）位置図、配置図、平面図、立面図等（改修内容の詳細が把握できるもの）　
　　（４）補強後の想定耐震診断報告書
　　（５）耐震改修工事費見積内訳書（助成対象となる工事部分が判別できるもの）
　　（６）外観写真２面以上
　　（７）誓約書兼同意書（別記様式第２号）
　　（８）その他必要なもの
　Ⅱ　解体工事
　　（１）耐震診断報告書（写し）
　　（２）解体計画書（別紙１－２）
　　（３）位置図、配置図、平面図等
　　（４）外観写真２面以上
　　（５）新築に係る建築確認済証（写し）
　　（６）新築に係る工事請負契約書又は売買契約書（写し）
　　（７）誓約書兼同意書（別記様式第２号）
　　（８）その他必要なもの

（別紙１）耐震改修工事

改修計画書
申請者氏名	
	整理番号	※	
施工者	会社名
住所
担当者氏名
担当者連絡先		
耐震診断者
改修計画作成者
（設計者）	氏名印
連絡先
所属事務所名
資格		
上部構造評点のうち最小の値	改修前		改修後		
耐震改修計画の内容	壁の強さに関する措置	

	
	耐力要素の配置に関する措置	

	
	劣化度に関する措置	

	
	その他の措置	

	
改修工事費用
（予定）
（単位：千円）	総額Ａ＋Ｂ	補助対象工事費：Ａ	補助対象外工事費：Ｂ	
	千円	千円	千円	
				
※欄は記入しないでください。

（別紙１―２）解体工事

解体（建替え）計画書
申請者氏名	
	整理番号	※	
施工者
（解体工事）	会社名
住所
担当者氏名
担当者連絡先	

	
耐震診断者
（建築士・構造診断士）	氏名印
連絡先
所属事務所名
資格	

	
上部構造評点のうち最小の値	改修前	

	

	

	
解体工事費用
（予定）
（単位：千円）	総額Ａ＋Ｂ	補助対象工事費：Ａ	補助対象外工事費：Ｂ	
	千円	千円	千円	
新築住宅の概用	新築住宅の位置	

	入居予定者名	

                                             計 　　人	
	施工者
（予定者）	会社名
住所
担当者氏名
担当者連絡先	

	
	その他特筆すべき事項	

	
			
※欄は記入しないでください。