別記第1号様式(第2条関係)
犬の登録申請書
年度	都道府県	※整理番号	所有者氏名
(法人にあってはその名称)	所有者住所(法人にあってはその主たる事務所の所在地)	
　	　	北海道	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　(　　　)	
犬の種類	雑種　北海道犬　柴犬　シェルティー　ハスキー　マルチーズ　ポメラニアン　ビーグル　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	犬の所在地	　	
犬の毛色	薄茶色　　濃い茶色　　白　　黒　　灰色　　その他(　　　　　　　　)	犬の生年月日	　　　年　　　月　　　日	
犬の名	　	犬の性別	オス　　　メス	犬の特徴	　	
　	
　狂犬病予防法第4条第1項の規定により、上記のとおり犬の登録を申請します。	
　厚岸町長　　　　様	　　年　　月　　日登録