別記第4号様式(第4条関係)

犬の死亡届

　　年　　月　　日

　　厚岸町長　　　　様

(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
申請者　住所　厚岸町　　　　　　　　　　　　　　　　

(法人にあっては、その名称)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　狂犬病予防法第4条第4項の規定により、次のとおり犬が死亡(犬の所有権を放棄)したので届け出ます。
1	犬の登録状況	登録年度	年度	登録番号	　	　	　	　	　	　	
2	犬の	住所又は主たる事務所の所在地	　	
	所有者	氏名又は名称	　	
3	死亡(放棄)年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
4	処分の方法	埋　葬　・　火　葬　・　ペット霊園埋葬	
5	備考	　犬　の　名　　

　鑑札・注射済票　　　　返却　紛失	
注　死亡した犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。ただし、理由があって添付できないときは、5の備考欄にその理由を記載してください。