この要綱は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、サービス事業者等(指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)をいう。以下同じ。)に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、居宅介護支援、地域密着型介護予防サービス又は介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査について、厚生労働省老健局長通知「介護保険施設等の指導監督について」(令和4年3月31日老発第0331第6号)別添2「介護保険施設等監査指針」の趣旨を踏まえ、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

第2　監査方針

監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求について、第4の6に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき町が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、町が、当該サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

第3　監査対象となるサービス事業者等の選定基準

監査は、下記に示す情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行うものとする。

1　要確認情報

(1)　通報、苦情、相談等に基づく情報

(2)　町が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報

(3)　国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(4)　北海道、他の市町村及び連合会からの通報情報

(5)　連合会等の介護給付費適正化システムにおける資料の分析から特異傾向を示すサービス事業者等

(6)　法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

2　運営指導における情報

法第23条により指導を行った市町村長又は法第24条により指導を行った厚生労働大臣又は都道府県知事が、サービス事業者等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反の情報

3　その他、必要があると認められる場合に監査を行うものとする。

第4　監査方法等

1　監査通知

監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により監査開始時に通知する。なお、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。

(1)　監査の根拠規定

(2)　監査の日時及び場所

(3)　監査担当者

(4)　監査対象サービス事業者等の出席者(役職名等で可)

(5)　必要な書類等

(6)　虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定

2　出席者

監査にあたっては、監査対象となる事業所の管理者の出席を求めるほか、必要に応じ介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。

3　報告等

監査は、当該サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員や関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査することにより行う。

4　監査体制

2名以上の班を編成し、うち1名は管理職とする。

5　監査結果の通知等

監査の結果は、文書により通知する。

なお、6の(1)から(3)に該当する場合は、それらの通知に代えることができる。

また、6の(1)から(3)に該当しない、改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し、期限を定めて報告を求めるものとする。

6　行政上の措置

指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置をとるものとする。

(1)　勧告

サービス事業者等に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができる。

勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に改善状況報告書により報告を行うものとする。

また、当該期限内に当該サービス事業者等が勧告に従わなかったときは、事業所名、勧告に至った経緯、当該勧告に対する対応等を公表することができる。

(2)　命令

サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書によりその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。

なお、命令した場合において、当該サービス事業者等に対し、期限内に改善状況報告書によりとった措置について報告を求める。

(3)　指定の取消等

町長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、文書により、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めて、その指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

なお、指定の取消等をした場合には、遅滞無く、事業所名、指定の取消等に至った経緯等を北海道知事に届け出るとともに、公示しなければならない。

7　聴聞等

監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

8　経済上の措置

(1)　不正利得となる返還金の徴収の要請

取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該サービス事業者等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。

(2)　返還金の徴収方法

上記(1)の不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。

(3)　監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は、原則として過去2年間とする。

第5　監査にあたっての留意事項

1　関係機関との連携等

町長は、サービス事業者等に対し第4の6「行政上の措置」を行う場合には、事前に北海道に情報提供を行うものとする。

第6　その他

監査にあたっては、その他必要な事項は別に定めるものとする。

附則

附則(令和4年1月17日訓令第1号)

附則(令和5年3月31日訓令第31号)